O especialista em Alergia e Imunologia Clínica e os Serviços Brasileiros de Capacitação na Especialidade
Dirceu Solé1
Emanuel S Cavalcanti Sarinho2
Nelson A Rosário3
Grupo de Assessoria em Ensino e Credenciamento de Serviços ASBAI4
1-Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo. Presidente da Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) e Presidente da Sociedade Latino Americana de Alergia, Asma e Imunologia. 2 – Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Pernambuco, Presidente da ASBAI – Regional Pernambuco. 3 – Professor Titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paraná, Diretor Científico da ASBAI.4 – Grupo de Assessoria em Ensino e Credenciamento em Serviços da ASBAI: Maria de Fátima Marcelos Fernandes, Alejandro Luquetti Ostermayer, Cristina Miuki Abe Jacob, Fátima Rodrigues Fernandes, Glaucus de Oliveira Andrade (in memmoriam), Luiza Karla de Paula Arruda, Luis Felipe Chiaverini Ensina.
Introdução
A capacitação e a formação do especialista em Alergia e Imunologia Clínica são duas das principais atribuições dos serviços brasileiros de especialidade, na sua maioria ligados a estrutura acadêmica. Nos últimos anos, a procura pela especialização em Alergologia e Imunologia Clínica por profissionais médicos tem se mantido estável, embora em alguns locais do país haja uma demanda reprimida.
Em publicação recente, a World Allergy Organization (WAO) por meio do seu Conselho de Treinamento e Especialização definiu o alergista como sendo “o médico que após uma formação básica em medicina interna e/ou pediatria concluiu com êxito um período de treinamento especializado em alergia e imunologia”. A WAO enfatiza que o alergista é também especialista em Imunologia, já que apresenta aquisição de conhecimentos desta especiadade, condição esta indispensável para o conhecimento das doenças alérgicas.
Segundo o mesmo documento, o grupo de experts em educação aponta ser de dois a três anos o tempo de capacitação intensa e específica necessária para qualificar-se de modo apropriado o especialista em Alergia e Imunologia Clínica. Findo esse período de capacitação, a depender dos sistemas de credenciamento, variáveis entre as diferentes nações, a conclusão será reconhecida por um Certificado de Treinamento Especializado em Alergia, em Alergia e Imunologia ou em Alergia e Imunologia Clínica, outorgado por uma comissão diretiva. Em alguns países, isso acompanha a conclusão bem-sucedida por um exame de qualificação e, em outros, as competências apresentadas por um supervisor de treinamento.
Esta pesquisa foi realizada com o objetivo de conhecermos os serviços do país formadores na especialidade de alergia e imunologia clínica, que se inscreveram na ASBAI com o intuito de futuro credenciamento por esta associação.
Participaram dessa avaliação 17 centros previamente registrados na ASBAI e envolvidos no treinamento e formação de especialistas em Alergia e Imunologia Clínica e com carga horária semelhante à dos programas de residência médica em Alergia e Imunologia Clínica, ou seja 2440 horas anuais, de todo o país e na sua maioria ligados a estrutura universitária. Constou desse inquérito a busca sobre o perfil do serviço, quais seriam os requisitos básicos para admissão, os critérios de seleção, o tipo de treinamento, o tempo ideal de treinamento, bem como o modo de certificação.
Entre os centros envolvidos, sete têm residência Médica em Alergia e Imunologia Clínica reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura e com bolsa. A residência em Alergia e Imunologia Clínica tem duração de dois anos e exige como pré-requisito dois anos de formação em Clínica Médica (residência ou estágio). A seleção desses candidatos é feita via critérios seletivos dos exames de residência em cada um desses programas. Além disso, em alguns serviços os candidatos são avaliados por entrevista e análise de curriculum vitae (CV). Dois desses serviços e outros três dispõem de estágio voluntário na mesma área tendo como requisitos mínimos ter residência médica completa em Pediatria ou Clínica Médica. Neles a seleção dos candidatos é feita por prova escrita, entrevista e avaliação de CV. Apenas três desses serviços acreditam que o aluno poderia ter acesso direto à especilaidade, dispensando o treinamento em área clínica: pediátrica ou clínica geral. Segundo esses serviços seria uma maneira de aumentar e facilitar o acesso à especialidade.
Por outro lado, apesar de os residentes de Alergia e Imunologia Clínica terem garantido o título de especialista conferido pelo Conselho Federal de Medicina, todos os candidates oriundos desses centros têm se submetido ao exame de avaliação para obtenção do Título de Especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela ASBAI em convênio com a Associação Médica Brasileira (AMB).
Dos centros participantes, nove deles oferecem capacitação para profissionais com formação básica em Pediatria, sendo de modo exclusivo em sete. Para esses centros o requisito essencial é ter treinamento básico, durante dois anos em Pediatria, sobretudo os que oferecem a capacitação em Alergia e Imunologia Clínica como optativo para o terceiro ano da residência de Pediatria (8/9). Entretanto, todos esses serviços reconhecem a necessidade de pelo menos dois anos de capacitação na especialidade para que o especializando tenha sua formação concluída e possa submeter-se à avaliação pela Prova de Título de Especialista conferido pela ASBAI em convênio com a AMB. Assim, esses serviços oferecem aos seus especializandos um segundo ano de capacitação na área e em 8/9 deles, os especializandos são incentivados a realizarem a Prova de Título de Especialista realizada pela ASBAI e AMB. Para todos os responsáveis por esses serviços, o acesso direto à especialidade não é recomendado.
É interessante comentar que anualmente submetem-se ao exame para obtenção do Título de Especialista em Alergia e Imunologia Clínica número significativo de profissionais médicos, na sua maioria oriundos desses serviços de formação na especialidade e temos observado um índice de aprovação satisfatório quando comparado aos obtidos por outras sociedades de especialidade médica. Por exemplo, no ano de 2009, entre os profissionais identificados como tendo formação prévia em Clínica Médica ou Pediatria, 72 cand
idatos realizaram o exame e 40 deles foram aprovados (55,6% de aprovação), sendo que foram 56,5% dos com formação em Pediatria e 50,0% dos oriundos da Clínica Médica. Esses mesmos índices repetiram no ano de 2010. Estas cifras sugerem que a formação de clínicos e pediatras por esses serviços de especialização está sendo efetiva e que a avaliação dos candidatos no concurso para título de especialista é imparcial e sem distorções de conteúdo o que permite habilitar sem discriminar o futuro alergista independente de sua formação em área básica.
A capacitação de dois anos em Clínica Médica ou Pediatria é essencial, pois permite ao futuro especialista formação mais completa e possibilita integração cognitiva com a especialidade que virá exercer já que a mesma é transdisciplinar e abrangente em todos os órgãos e sistemas.
Como parte da capacitação do especialista em Alergia e Imunologia clínica, recomenda-se que o especialista tenha ampla gama de especialização clínica e diagnóstica e um sólido conhecimento de base, que abranja:
- Células efetoras envolvidas na doença alérgica (células-tronco, linfócitos, mastócitos, basófilos, eosinófilos, neutrófilos, monócitos, macrófagos, células dendríticas);
- Moléculas envolvidas na resposta imunológica (tanto inata, quanto adquirida), inclusive mediadores químicos, imunoglobulinas, anticorpos, complemento, citocinas, que incluem interleucinas; quimocinas e seus receptores, e antígeno para leucócito humano/antígenos para o complexo de histocompatibilidade principal (HLA/MHC);
- Principais reações de hipersensibilidade;
- Interações célula-célula;
- Desenvolvimento e ontogenia do sistema imunológico
- Testes diagnósticos científicos in vitro para alergia e sua seleção e interpretação, inclusive ensaios radioalergo-absorventes (CAP-RAST®); ensaio imuno-absorvente ligado à enzima (ELISA); Western blotting; testes para marcadores inflamatórios (proteína catiônica eosinofílica [ECP] e triptase); testes de estimulação com antígeno celular (CAST®) e ensaio de liberação de histamina;
- Epidemiologia das doenças alérgicas e conhecimento especializado dos alérgenos locais e regionais, inclusive aeroalérgenos, fármacos, venenos, alérgenos ocupacionais e alérgenos alimentares;
- Afecções que podem mimetizar ou se sobrepor à doença alérgica;
- Manifestações das doenças alérgicas ou imunológicas;
- Rinoconjuntivite
- Sinusite
- Otite
- Asma
- Tosse
- Bronquite
- Pneumonite por hipersensibilidade
- Alveolite
- Dermatite atópica/eczema
- Dermatite de contato
- Urticária e angioedema
- Alergia a medicamentos
- Alergia alimentar
- Hipersensibilidade a picadas de insetos
- Reações gastrintestinais resultantes de alergia
- Choque anafilático
- Imunodeficiências
- Doenças alérgicas ocupacionais
- Fatores de risco de progressão de doenças alérgicas
- Outras reações específicas de órgãos resultantes de alergia
Ao finalizar o treinamento, espera-se do alergista treinado a execução das seguintes competências:
- História de alergia e exame físico,
- Realizar e interpreter testes cutâneos,
- Solicitação e interpretação de exames de laboratório relacionados com alergia e imunologia,
- Testes de provocação para doença alérgica e imunológica,
- Análise e aconselhamento relativo a alérgenos e irritantes ambientais ou transportados pelo ar,
- Análise e aconselhamento referente a alérgenos e irritantes ingeridos,
- Realização e avaliação de testes de função pulmonar e testes de marcadores inflamatórios,
- Realização e avaliação de testes de função nasal; exame do nariz e da garganta por rinoscopia com fibra óptica e endoscopia nasal,
- Imunoterapia específica contra alérgenos e venenos,
- Tratamento farmacológico de transtornos alérgicos e doenças relacionadas,
- Quando necessário realizar diagnósticos alternativos de investigação,
- Estratégias de modificação ambiental para reduzir a exposição a alérgenos,
- Terapia imunomoduladora
- Terapia de reposição imunológica
- Dessensibilização a medicamentos,
- Avaliação e tratamento de competência alérgica e imunológica,
- Prevenção primária, secundária e terciária de doenças alérgicas, e
- Educação de pacientes, cuidadores e médicos de atendimento primário.
Segundo a WAO, os requisitos únicos de treinamento de um alergista estão detalhados em publicação específica (2), assim como na normatização da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (3), e da União Europeia (4,5).
Referências
1 – Del Giacco S, Rosenwasser LJ, Crisci CD, Frew AJ, Kaliner MA, Lee BW, Guanghui L, Maspero J, Moon H-B, Takemasa N, Potter PC, Singh AB, Valovirta E, Vervloet D, Warner JO. What is an Allergist? Reconciled Document Incorporating Member Society Comments, September 3, 2007. A position statement of the WAO Specialty and Training Council. WAO J 2008;19-20.
2 – Kaliner MA, Del Giacco S, Crisci CD, Frew AJ, Liu GH, Maspero J, et al. Requirements for physician training in allergy: Key clinical competencies appropriate for the care of patients with allergic or immunologic diseases – a provisional position statement of the World Allergy Organization. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org 2006;18:92-7.
3 – American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the allergist/immunologist can help. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:suppl 3.
4 – Malling HJ, Gayraud J, Papageorgiu-Saxoni P, Hornung B, Rosado-Pinto J, Del Giacco SG. Objectives of training and specialty training core curriculum in allergology and clinical immunology. Allergy 2004;59:579-88.
5 – European Union of Medical Specialists Allergy Training Syllabus. Allergology and Clinical Immunology Section and Board: 07.06.2003. Available at: www.worldallergy.org/allergy_certification/index.shtml