Qualidade de vida nas doenças alérgicas
Qualidade de vida nas doenças alérgicas: Por que é importante avaliar?
Dra. Maria das Graças Nascimento Sinval
Introdução
Durante as duas últimas décadas, a avaliação da QV tem despertado a atenção de pesquisadores ligados à área da saúde, sendo hoje considerada um importante item no contexto da investigação clínica. Há um crescente consenso de que o estu-do da QV deve ser incorporado aos estudos clíni-cos como uma variável importante, tanto quanto à sobrevida e à taxa de mortalidade, tendo se torna-do um tópico de interesse na interface entre pes-quisas de medicina e psicologia1.
Na prática diária, a QV pode ser utilizada para mensurar a contribuição do manejo clínico para a diminuição do impacto das doenças crônicas no dia-a-dia do paciente, mostrando-se útil, também, na monitorização do tratamento do ponto de vista da efetividade versus efeitos indesejáveis.
Sua utilização propicia ao médico, habitual-mente familiarizado com a avaliação do paciente por parâmetros como disposição física, vigor e habilidade para realizar atividades rotineiras, aproximar-se do universo psicossocial do seu paciente, passando a vê-lo de maneira integral.
Dada à crescente utilização de instrumentos pa-ra avaliar a QV, uma “ilusão de simplicidade” le-va os pesquisadores a considerá-la uma medida fácil e simples2. As dificuldades iniciam-se a par-tir do conceito. A expressão QV tem estado em voga nos últimos anos, mas nem sempre tem sido empregada corretamente3. A conceituação ou de-finição do que é QV não é fácil, nem foi estabele-cida. Em realidade, nenhum conceito de QV é universalmente aceito2.
Gill & Funstein4, em revisão de 75 artigos so-bre QV publicados na literatura, encontram, em apenas onze deles (15%), o conceito da expres-são. Na maioria dos conceitos, a definição é gené-rica, sendo portanto considerada do ponto de vista geral. No conceito amplo, é um conjunto de ca-racterísticas físicas e psicológicas, vivenciadas no contexto social e de acordo com o estilo de vida individual5.
A QV reflete mais que o estado de saúde de um indivíduo, a maneira como ele percebe e reage tanto a limitação imposta pela doença, como a ou-tros aspectos gerais de sua vida4. Sob esta óptica, QV pode ser conceituada como o grau de satisfa-ção do indivíduo com a sua vida e com o grau de controle que é capaz de exercer sobre ela. Assim sendo, felicidade e QV, embora não sejam sinôni-mos, são a rigor, inseparáveis3.
Dessa forma, a QV é uma conceituação subjeti-va, um ponto ideal individualizado que exige de-finições pessoais de valores, capacidade, satisfa-ções e bem-estar6.
Quando estudada no contexto restrito da saúde, a QV baseia-se em dados mais objetivos e mensu-ráveis, os quais dizem respeito ao grau de limita-ção e desconforto que a doença e/ou sua terapêu-tica representam para o paciente3.
De maneira objetiva, pode ser conceituada co-mo a percepção do indivíduo de sua “performan-ce” em quatro domínios básicos: atividade física e ocupacional; interação social; estado psicológico e bem-estar somático7.
Instrumentos utilizados para medir a qualida-de de vida
Vários instrumentos vêm sendo testados nos últimos anos para avaliar a QV relacionada à saú-de. Os questionários são os mais utilizados para mensurar o impacto das doenças crônicas na vida diária e no bem-estar do indivíduo8. Neles, os vá-rios itens são agrupados por domínio ou dimen-são. Ele pode ser definido como a área do com-portamento ou experiência que o instrumento se propõe medir9. Os domínios mais freqüentemente avaliados são aqueles intrinsecamente relaciona-dos à própria definição de QV, ou seja: atividade física e ocupacional; interação social; estado psi-cológico e bem-estar somático2, 7.
a) Tipos de questionários
1. Questionários gerais de qualidade de vida
Podem ser utilizados em diferentes tipos e graus de doença e em diferentes popula-ções. São úteis para detectar mudanças no estilo de vida e limitações sociais, muitas vezes não detectáveis pelas avaliações tra-dicionais6. São menos sensíveis para de-tectar mudanças clínicas na evolução do paciente.
2. Questionários específicos de qualidade de vida
Usados em grupos específicos e com a finalidade de avaliar aspectos também es-pecíficos de um estudo. São mais sensíveis para avaliar as mudanças ocorridas em um mesmo indivíduo no decorrer do tempo.
No tocante ao potencial de aplicação, os questionários podem ainda ser classifica-dos em três categorias, podendo o instru-mento apresentar uma ou mais destas fun-ções, dependendo do objetivo do estudo10.
3. Questionários com função discrimina-tiva
Avaliam as conseqüências de uma situ-ação
conhecida, sobre um grupo de indiví-duos, servindo para mostrar as diferenças interpessoais9,11. São usados tanto para distinguir pessoas pertencentes a grupos diferentes, como para detectar diferenças entre pessoas que, embora submetidas às mesmas condições, respondem de maneira diversa12.
4. Questionários com função preditiva
Utilizados como screening para identi-ficar dentro de um grupo populacional quais indivíduos têm a probabilidade de vir a desenvolver determinada condição ou manifestação9. São elaborados à luz de um conhecimento já estabelecido, com a fina-lidade de detectar mais precocemente as pessoas consideradas de risco e conse-qüentemente possibilitar intervenções mais precoces11.
5. Questionários com função avaliativa
Têm capacidade de aferir mudanças, através do tempo, em um mesmo indiví-duo ou grupos, no domínio de interesse do estudo11. Medem trocas longitudinais em indivíduos ou grupos e são úteis para quantificar o benefício de um tratamento utilizado, ou o custo versus benefício de um estudo13.
b) Propriedades dos questionários
Quando um instrumento se propõe medir fenô-menos abstratos e subjetivos como a função emo-cional, ou a inteligência ou ainda a QV (que por si é um fenômeno visto de maneira diferente pelo indivíduo), de per se faz-se imprescindível que ele possua propriedades consideradas básicas, para que tenha utilidade científica comprovada.
Nos questionários com função discriminativa (avaliam as conseqüências de uma determinada condição, sobre um grupo de pessoas) ou prediti-va (utilizados para identificar qual ou quais indi-víduos têm probabilidade de vir a desenvolver uma determinada condição ou manifestação) a validade e a reprodutibilidade são propriedades consideradas indispensáveis14. Porém, quando se utiliza um questionário com a finalidade de medir mudanças ocorridas no mesmo indivíduo no de-correr do tempo, faz-se indispensável que ele também seja responsivo, isto é, tenha a proprie-dade de detectar as trocas ocorridas, mesmo que elas sejam consideradas mínimas14.
1. Validade
Define-se como validade a propriedade que tem um instrumento para medir, no momento do estudo, o que ele se propõe medir14. É a habilida-de do questionário para medir o que ele foi desig-nado para medir15,16. É a capacidade que tem o instrumento para discriminar o verdadeiro doente dos não doentes7. Não representa uma medida ab-soluta, é relativa ao domínio acerca do qual foi feita a afirmação17.
A validade é a propriedade mais utilizada e, portanto, a mais citada entre os estudos que in-cluem o uso de questionários. As diversas usadas para comprová-la levaram, ao longo dos anos, a conceitos e linhas de pesquisas variadas que re-sultaram em certas dificuldades conceituais e operacionais. Alguns pesquisadores seguem a li-nha adotada por Feinstein18, julgando-a como par-te da avaliação da sensibilidade do instrumento, utilizando portanto, a validade aparente e de con-teúdo como principais formas de avaliação. Ou-tros comprovam a validade por meio de técnicas estatísticas14,19-21.
Deste ponto de vista, ela se torna uma proprie-dade multifacetada que inclui quatro tipos de ava-liações: validade externa ou aparente, validade de conteúdo, validade de critério e validade constru-tiva7.
Tentando unificar os conceitos, a American Psycgological Association (EUA), a American Education Research Association (EUA) e o Na-tional Council on Measurement in Education (EUA), adotam três tipos de validade que assim se definem17: a) Validade de conteúdo: julga a adequação dos itens que compõem o instrumento, do ponto de vista de clareza e representatividade, dentro do domínio que ele pretende medir; b) Va-lidade de critério: é testada comparando-se a no-va proposição com a outra observação já reconhe-cida como cientificamente ligada ao fenômeno de interesse; e c) Validade construtiva: tipo mais recente de validade, envolve a comparação dos resultados obtidos pelo novo instrumento, com observações clínicas e/ou laboratoriais. Tornou-se importante a partir da constatação de que não existem padrões de referência para a maioria dos fenômenos sociais, assim como, pela falta de de-finição objetiva para alguns domínios na área emocional.
2. Reprodutibilidade
Reprodutibilidade, confiabilidade e precisão constituem sinônimos e definem-se como a pro-priedade que tem o instrumento de em repetidas administrações a pacientes estáveis, mostrar o mesmo resultado14,19,22. A reprodutibilidade mede a capacidade do instrumento de identificar casos e controles de forma semelhante, em sucessivas en-trevistas23.
Um instrumento é considerado reprodutível quando, aplicado em duas ou mais ocasiões a um mesmo indivíduo ou grupo, mantém as mesmas respostas ou a média do escore a elas atribuídas7. É a medida habitual da confiabilidade e mostra a consistência da resposta obtida pela readminis-tração15.
3. Responsividade
É a habilidade para detectar trocas clinicamente importantes, mesmo que elas sejam mínimas22. É a sensibilidade do instrumento para trocas, sendo uma propriedade indispensável em instrumentos com função avaliatória14. Em experiências clíni-cas é a maneira mais precisa de se detectar dife-renças entre os tratamentos utilizados24.
Qualidade de vida nas doenças crônicas
O conceito de doença crônica permanece con-troverso para a maioria dos autores, principal-mente no tocante à faixa etária pediátrica. O p
ri-meiro foco de discussão é o que levanta a hipó-tese de que o termo “doença” é inadequado, ou no mínimo restrito. Baseando-se no fato de que a pa-lavra doença normalmente está associada a sinto-mas clássicos de dor, febre, mal estar e/ou adina-mia, alguns autores advogam a utilização da ex-pressão “condição crônica” como o mais apro-priado25-27.
Sinônimos como “incapacidade”, “prejuízo” e “embaraço” são também utilizados por alguns es-tudiosos, mas, na medida em que estes vocábulos são intimamente relacionados com o déficit fun-cional, podendo levar à interpretações variadas, não são aceitos universalmente. Assim sendo, a expressão “condição crônica” tem uma conotação mais neutra e um significado mais amplo e gené-rico do que os demais26.
Mesmo quando se leva em consideração so-mente o fator tempo, o conceito de doença ou condição crônica ainda não é unânime. Pless & Douglas28 consideram que doença crônica é uma condição clínica, com repercussões físicas, habi-tualmente não fatal, com duração mínima de três meses ou com necessidade de hospitalização por no mínimo, um mês contínuo, no período de um ano. Associam também à definição um grau de gravidade suficiente para interferir nas atividades habituais do indivíduos.
Mattson25 a define como uma condição que tem curso protraído, que poderá ser progressivo e fatal ou ainda associar-se a uma vida breve relativa-mente normal, embora com prejuízo de algumas funções físicas ou mentais. Para Pless et al29, do-ença crônica é uma alteração física ou sensorial com duração mínima de três meses.
Outros autores defendem a duração mínima de um ano para que se possa definir uma doença co-mo crônica26,27. Como justificativa para a amplia-ção do período, citam algumas doenças que por suas peculiaridades, podem ter um curso igual ou superior a três meses, sem no entanto, preencher os demais critérios conceituais de doença crônica.
Doenças de curso breve, mas com exacerba-ções freqüentes, como as otites médias recorren-tes, enxaquecas, ou ainda traumatismos que exi-gem imobilização prolongada, ou doenças congê-nitas passíveis de correção definitiva, mas que ne-cessitam de acompanhamento por tempo indeter-minado, podem ser exemplos de condições que, em se utilizando o tempo de três meses como ponto de corte, seriam erroneamente diagnostica-das como doenças crônicas.
Outro enfoque usado para a definição de doen-ça crônica é aquele que se baseia em listas de di-agnósticos. Esta abordagem utilizada principal-mente por instituições públicas responsáveis pelo planejamento das políticas de saúde, tem como fi-nalidade diagnosticar a prevalência das chamadas “condições crônicas” e conseqüentemente, desti-nar os recursos necessários para os serviços que prestarão assistência à população.
Este enfoque específico vê o paciente como uma entidade clínica, desvalorizando a integrabi-lidade do binômio: doença / hospedeiro26. Além disso, embora as listas de diagnóstico teorica-mente possam contemplar todas as doenças, em realidade somente as mais prevalentes são cita-das, ficando excluídas aquelas condições mais raras ou de diagnósticos duvidosos.
A variabilidade dos sintomas, as informações apreendidas dos familiares e a própria experiência do médico, recebem influências culturais, institu-cionais e geográficas, o que leva a classificações variadas para uma mesma doença, impedindo que ela seja corretamente identificada em uma lista genérica de diagnósticos27.
O conceito atualmente mais aceito é o que de-fine condição crônica ou doença crônica na cri-ança como uma desordem que27: a) tem uma base biológica, psicológica ou cognitiva; b) tem dura-ção mínima de um ano; c) produz uma ou mais das seguintes seqüelas: 1) limitação de função ou atividade, ou prejuízo das relações sociais, quan-do comparadas com outras crianças saudáveis da mesma idade , tanto em nível físico, como cogni-tivo, emocional e de desenvolvimento geral; 2) dependência de medicação, dieta especial, tecno-logia médica, aparelhos específicos e assistência pessoal; 3) necessidade de cuidados médicos, psi-cológicos ou educacionais especiais, ou ainda de acomodações diferenciadas em casa ou na escola.
No tocante à prevalência, embora se observe relativa estabilidade na ocorrência de doenças ge-néticas e malformações congênitas, os avanços tecnológicos propiciam hoje uma sobrevida maior às crianças e adolescentes com doenças crônicas. A sobrevivência desses pacientes varia de acordo com os cuidados disponíveis em cada serviço, o que leva a um aumento do número de casos de doença crônica nesta população30.
Nos Estados Unidos da América do Norte a prevalência de pacientes com doença crônica na população menor de 18 anos varia de 5% a 30%29-31. A faixa de variabilidade decorre da não uniformização do conceito e do uso de listas que variam no conteúdo, de acordo com a referência consultada31. Pless & Douglas28 afirmam que, a despeito das variações, mesmo as mais conserva-doras estimativas consideram que um
a em cada 20 crianças é acometida por doença crônica, no mundo inteiro.
Apesar da alta taxa, apenas 2% a 4% destas do-enças interferem no dia-a-dia dos pacientes e de sua família e somente dois grandes grupos de do-enças são comuns na faixa etária pediátrica: as doenças alérgicas e os distúrbios neuromuscu-lares32.
Repercussões das doenças crônicas sobre a qualidade de vida
As reações psicológicas às doenças crônicas se fazem sentir em diferentes níveis, variando de pessoa para pessoa. Uma doença de curso prolon-gado priva o indivíduo de inúmeras fontes de pra-zer pessoal, à medida que interfere na auto-esti-ma, no controle do próprio corpo e nas relações interpessoais7.
Em crianças e adolescentes, as repercussões atingem não somente o paciente, mas todo o uni-verso familiar, podendo trazer problemas comple-xos e implicações a longo prazo, que irão se tra-duzir em prejuízo na QV de todo o grupo.
O processo de adaptação da família a um mem-bro doente vem sendo explorado na literatura mé-dica e sociológica33,34. Várias áreas de pesquisas vêm sendo desenvolvidas para avaliar o impacto real de uma enfermidade crônica na vida do paci-ente e de seus familiares, destacando-se dentre os itens considerados de maior impacto os custos fi-nanceiros, o desgaste físico, o interesse emocio-nal, a atividade produtiva e a vida social.
Entre crianças e adolescentes, outros domínios têm que ser valorizados. O prejuízo da escolarida-de, o desenvolvimento da auto-estima, a sociali-zação e a relação entre irmãos, são pontos de inte-resse quando se avalia a QV nesta população35.
O efeito da doença física sobre o desenvolvi-mento emocional e a socialização é hoje uma área de pesquisa que desperta interesse em médicos, psicólogos e assistentes sociais, sendo pois con-sensual que crianças e adolescentes com doenças crônicas apresentam maior incidência de distúr-bios psicossociais do que seus pares saudáveis35.
Entretanto, embora do ponto de vista geral os problemas pareçam comuns aos portadores de do-ença crônica, o impacto real sobre a criança e sua família dependerá das características individuais e das necessidades específicas de cada grupo, po-dendo tanto haver uma percepção negativa do fato quanto a unificação da família em torno da criança34,36.
Doenças alérgicas e qualidade de vida
O termo “alergia”, vem do grego “Allos”, que significa alteração do estado original. Foi usado pela primeira vez por Von Pirquet, para designar situações em que a resposta imunológica do orga-nismo era diferente da resposta protetora habitual, produzindo efeitos indesejáveis37. A introdução do conceito de atopia para descrever fenômenos alérgicos de natureza familiar e hereditária data de 1923, com Coca e Cooke38, e as pesquisas em torno do assunto desenvolvem-se desde então.
Do ponto de vista da fisiopatologia, o conceito corrente é que as doenças alérgicas são multifato-riais e complexas, necessitando de uma combina-ção entre fatores genéticos e ambientais para sua exteriorização39,40.
Assim sendo, a expressão fenotípica das doen-ças alérgicas parece ser regulada por fatores gené-ticos e modulada por fatores ambientais e o seu desenvolvimento resultado de múltiplas intera-ções do sistema imunológico com agentes desen-cadeantes externos41,42. São condições crônicas de alta prevalência entre crianças e adultos apesar de não apresentarem alta letalidade, são doenças de elevado custo social e econômico, seja pela gran-de utilização dos serviços de saúde ou pelo pre-juízo oriundo da falta ao trabalho e absenteísmo escolar a elas associados32.
Uma estimativa da prevalência das doenças crônicas na infância, feita por Gortmaker & Sap-penfield30, apontou a asma como a enfermidade mais freqüente, com uma taxa estimada de 38 por 1000. Pless & Douglas28 já haviam citado que 20% de todas as doenças crônicas na infância es-tão ligadas ao aparelho respiratório, destacando- -se entre elas a asma.
A asma não é considerada uma doença moder-na, existindo referências a seu respeito que re-montam pelo menos ao ano de 5000 a.C.43. Há re-latos de inscrições feitas em cavernas, que reve-lam a tentativa do homem, àquela época, de mos-trar a sua dificuldade de respirar, o que apóia a teoria de que as doenças que causam “falta de ar” são tão antigas quanto o próprio homem44.
“Asma” deriva do grego “asthma”, significan-do arquejante, sufocante. Estes termos embasa-ram as definições originais da doença, que sem-pre mencionavam o “estreitamento das vias aé-reas” como parte da patofisiologia.
O conceito atual descreve a asma como uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual várias células participam, principalmente mastócitos, eosinófilos, linfócitos T e células epiteliais. A inflamação leva os indivíduos sus-cetíveis a desenvolverem episódios recidivantes de sibilância e dispnéia, os quais são reversíveis espontaneamente ou com tratamento45,46.
Apesar de não haver um consenso sobre a cau-sa do aumento na prevalência e na morbidade por asma, é fato comprovado que isto vem acontecen-do, preocupando espec
ialistas do mundo inteiro, que não hesitam em classificá-la como a doença crônica mais comum na infância, representando um problema crescente de saúde pública40,47,48.
Estudos de prevalência vêm sendo realizados em todo o mundo com resultados variáveis. Mé-todos diferentes de avaliação, populações distin-tas e ausência de uma medida objetiva capaz de ser aplicada a crianças, dificultam uma avaliação real49. As taxas variam de 10% a 15% na maioria das estatísticas internacionais, podendo-se encon-trar citações que vão de 3% até 20%50,51.
No Brasil, dados obtidos por Solé52, na cidade de São Paulo, utilizando o questionário padroni-zado do “International Study of Asthma and Al-lergies in Childhood (ISAAC)”, mostraram uma prevalência entre escolares de seis e sete anos de idade, de 7,3% para o sexo masculino e de 4,9% para o sexo feminino. No mesmo estudo, na faixa etária de 13 a 14 anos, a prevalência foi de 9,8% para o sexo masculino e 10,2% para o sexo femi-nino.
Asma e qualidade de vida
Por ser uma doença crônica, recorrente e de evolução imprevisível, a asma constitui importan-te fonte de estresse para o paciente, levando mui-tos deles a uma considerável restrição nos aspec-tos físicos, sociais e emocionais5. Mesmo fora das crises, os pacientes necessitam evitar os fatores desencadeantes, o que os leva a ter sérias restri-ções em seu estilo de vida53-55.
Por muito tempo, estes aspectos não foram considerados relevantes e o curso da doença era avaliado com base em parâmetros clínicos con-vencionais. A medida do pico de fluxo expirató-rio, os sintomas, a necessidade de medicação adi-cional, serviam de suporte para a avaliação. Ne-nhum destes parâmetros, todavia, dizia se o paci-ente era capaz de vivenciar integralmente o dia-a-dia de suas vidas56.
Na última década, a incorporação da medida de QV, utilizando questionários específicos, vem modificando a abordagem do paciente asmático e novos trabalhos são publicados a cada ano.
Rinite alérgica e qualidade de vida
A rinite, embora não seja citada em listas de prevalência, é hoje reconhecida como uma das doenças alérgicas mais comuns, com repercus-sões importantes sobre a QV de seus portadores26. As manifestações clínicas podem se iniciar em qualquer idade, mas surgem com maior freqüên-cia após os dois anos de vida. Em crianças peque-nas, o quadro clínico costuma ser confundido com “resfriados de repetição”57.
Os sintomas cardinais da rinite alérgica são: obstrução, espirros, coriza e prurido nasal; este último é uma das manifestações mais comuns, não ocorrendo habitualmente em rinites de outra etiologia58. Prurido em palato, olhos, ouvidos, la-crimejamento e edema periorbital, também po-dem fazer parte da constelação de queixas do pa-ciente59.
Sua patogênese envolve a participação de me-canismos mediados pela imunoglobulina e sendo o quadro clínico decorrente da liberação de medi-adores de mastócitos, na mucosa. Após liberados os mediadores darão início a uma série de reações responsáveis pelos sintomas60.
Os sintomas podem ser episódicos, ocorrendo durante a primavera, início do verão e com mu-dança de estação, o que caracteriza a rinite alér-gica sazonal, rara em nosso meio, à exceção dos estados do sul do Brasil. No restante do país, em virtude das condições climáticas, a rinite alérgica perene é a mais freqüente61. Seus sintomas são os mesmos observados na rinite sazonal, sendo con-tudo a obstrução nasal mais pronunciada e as queixas oculares menos freqüentes59.
A manutenção dos sintomas se deve à exposi-ção contínua aos alérgenos, presentes no ambien-te o ano inteiro, dentre os quais se destacam como mais importantes os ácaros da poeira doméstica, pelos, epitélios e saliva de animais, baratas e cer-tas espécies de fungos.
Embora reconhecida como uma doença extre-mamente comum, pouco se sabe acerca de sua epidemiologia, provavelmente pelo fato de seu diagnóstico basear-se no reconhecimento de um complexo de sintomas, que se expressam com gravidade variável59,62.
A prevalência da “febre do feno”, em diferen-tes países, na faixa etária pediátrica, varia de 0,5% a 28%, dependendo do critério diagnóstico e do grupo estudado. Diferenças entre sexos, ra-ças e etnias parecem não existir62,63.
No Brasil, os dados mais recentes foram obti-dos com o protocolo ISAAC, aplicado em esco-lares de seis e sete anos de idade, da zona centro-sul de São Paulo, por Yamada16, o qual mostrou uma prevalência de 34,7%. Na faixa etária de 13 a 14 anos, Vana64, utilizando o mesmo instrumen-to, encontrou uma freqüência de cerca de 30%.
Embora reconhecida como uma doença com alta prevalência, poucos são os estudos que rela-cionam QV e rinite alérgica. É fato comprovado que os pacientes com rinite alérgica sofrem limi-tações em suas atividades de vida diária, não so-mente pelo desconforto oriundo dos sintomas na-sais, como também pelo incômodo relacionado com os sintomas associados, dentre eles, a cefa-léia, o mal-estar geral, a diminuição da capacida-de de concentração e o prejuízo do sono.
As limitações no convívio social, às vezes, er-roneamente interpretadas como desinteresse, apa-tia, distração,
principalmente na idade escolar, re-percutem negativamente sobre o bem-estar emo-cional destes pacientes20,65.
Tais observações vêm estimulando pesquisas sobre o assunto e o instrumento desenvolvido por Juniper et al66, tem servido de referência para es-tudiosos de vários países. Em nosso país este questionário foi adaptado à língua portuguesa, mostrando-se reprodutível e válido para uso em crianças e adolescentes67.
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