O Simpósio Internacional de Imunoglobulinas durante o Curso de Alergia do Hospital dos Servidores foi um enorme sucesso!

Simpósio Internacional de Imunoglobulina Humana do Curso de Alergia e Imunologia do Hospital dos Servidores do Estado de SP no dia  25 de maio de 2012

O Simpósio de Imunoglobulinas durante o Curso de Alergia do Hospital dos Servidores foi um enorme sucesso.
Aulas brilhantes que corresponderam a expectativa dos ouvintes. Houve um grande número de perguntas de alto nível refletindo o interesse do especialista pelo tema.
A ASBAI está atenta a isto e está preparando um programa intenso e bem selecionado na área de Imunodeficiências para o próximo Congresso no Guarujá.

Resumo das conferencias
Elaborado por
Beatriz Tavares Costa Carvalho & Daniélli Christinni Bichuete Silva

Srini Kaveri

A Imunoglobulina intravenosa (IGIV) é um pool de IgG humana obtida de uma grande quantidade de doadores , resultando num concentrado de anticorpos a vários antígenos microbianos, como também  em  auto-anticorpos e anticorpos anti-idiotipos. Por ser derivado de sangue heterólogo requer todos os cuidados para se evitar a transmissão de uma série de doenças e o seu processamento requer várias etapas de inativação viral.  As indicações do uso de IGIV têm crescido bastante  e são divididas em: de eficácia comprovada,  de eficácia provável e de eficácia possível. As imunodeficiências primárias com alteração na produção de IgG, como na Agamaglobulinemia Congênita, são exemplos de indicações com eficácia comprovada assim como algumas doenças autoimunes (púrpura, Kawasaki, etc.). Mais recentemente, ensaios clínicos no tratamento de algumas doenças neurológicas degenerativas (ex: esclerose múltipla, Alzheimer) sugere benefícios promissores, mas ainda são necessários maiores estudos para comprovação final.

Após infusão endovenosa de uma grande quantidade de IgG ocorre um pico sérico da mesma seguido por uma fase de decaimento rápido (em virtude do equilíbrio entre a concentração sérica e interstício), e então uma segunda fase de decaimento mais lento na qual se baseia a indicação  do intervalo de aplicação da IGIV.

Ainda há muitas controvérsias com relação a dose e frequência da administração, uso racional validado pela medicina baseada em evidência e o quanto esta medicação pode induzir e manter tolerância.  Outras dúvidas também persistem como a interação com drogas, como corticoide ou outros imunossupressores,  em relação ao metabolismo da IGIV.

Dr Kaveri dedicou grande parte de sua aula aos mais recentes conhecimentos que enfatizam o papel da IgG como um biológico ativo  e a torna mais do que um protetor exógeno de infecção, mas um potente agente anti-inflamatório e imunossupressor. Explicou alguns mecanismos de ação já elucidados para doenças autoimunes como: bloqueio do receptor Fc e neutralização de autoanticorpos pelos anti idiotipos. Já as propriedades anti-inflamatórios recentemente descritas  são os efeitos anti-complemento e anti células endoteliais e desvio do  predomínio de resposta Th1 para Th2, indução do FcyRIIB (ITIM) em macrófagos e indução da tolerância estimulando a produção de Treg.

Desta forma a IGIV pode ser utilizada para reposição de IgG e como terapia para doenças autoimunes e inflamatórias.

Melvin Berger

Comentou sobre os vários outros empregos da IGIV, além da reposição de anticorpos nas  imunodeficiências humorais, como nas citopenias autoimunes profilaxia de aneurisma na doença de Kawasaki (citando o trabalho de Newburger et al, NEJM 315, 1986), do bloqueio dos superantígenos, da presença de anticorpos ao fator VIII e ao ácido glutâmico descarboxilase (GAD-65).

Explicou que o catabolismo da IGIV é controlado pelo FcRN e este é mais acelerado quanto maior a quantidade de IgG presente no sangue.

Com relação a dose da IGIV, comentou que a dose para doenças autoimunes é muito maior, por volta de 1-2g/kg, que para as imunodeficiências primárias.  Com relação a estas últimas, ainda há muitas dúvidas sobre qual seria a melhor dose, intervalo, via de aplicação, efeitos adversos (EA), etc… O risco aumentado de EA parece estar associado a presença de  infecção de base, à velocidade de infusão, às altas doses administradas, ao conteúdo de IgA nas preparações e à ativação de citocinas. Enfatizou a importância de se distinguir as reações graves anafiláticas das anafilactóides. Nesta última, a pressão arterial está sempre elevada, edema e estridor normalmente não estão presentes; podem ser causadas por prostaglandinas ou outros mediadores inflamatórios e podem ser prevenidas e/ou tratadas com anti-inflamatórios não hormonais e corticoides.

Com relação a dose, destacou que alguns trabalhos têm mostrado uma melhora do controle das infecções com doses maiores que 400mg/kg/infusão.

Richard Schiff

Sua aula foi focada no uso da Imunoglobulina por via subcutânea. Esclareceu a concentração destes preparados (16-20%) que é mais elevado que da IGIV (5-10%) o que aumenta a viscosidade da medicação.

Destacou as vantagens do uso domiciliar, não necessidade de punção venosa, menor incidência de efeitos adversos e, por fim, melhora da qualidade de vida demonstrado em alguns trabalhos. Por outro lado, alguns pacientes queixam-se da necessidade de infusão semanal e de uso de vários sítios de aplicação por infusão. A infusão deve iniciar com velocidade lenta, cerca de 10ml/hora/sítio e aumentando gradualmente de acordo com a tolerabilidade individual para até 15 a 25 ml/hora/sítio. Estudos estão sendo realizados para aumentar a velocidade e já há relatos de 30 ml/hora/sítio. 

Com relação a farmacocinética da IgG, demonstrou por vários estudos que o nível de IgG é mais alto e mais constante quando comparado a aplicação IV.  Informou sobre a Imunoglobulina subcutânea com hilarudonidase recombinante humana que facilita a dispersão da IgG.

Márcia  Novaretti

O objetivo da aula foi  uma exposição breve do emprego da IGIV nas doenças hematológicas. Ateve-se principalmente às doenças em que seu uso está bem estabelecido  como PTI, anemia hemolítica autoimune, neutropenia autoimune, leucemia linfocítica c
rônica, mieloma múltiplo, doença hemolítica do RN e ALPS. Comentou ainda que existem mais de 60 indicações hematológicas “off label”.

O uso  na PTI está restrito aos casos graves com contagem de plaquetas  <20.000, sangramento importante ou quando há queda rápida das plaquetas.

Citou a dificuldade em se conseguir esta medicação em serviços públicos em caráter de urgência, principalmente nos finais de semana, e orientou a usar a portaria SAS/MS n0  715 de 17 de agosto de 2010 a qual assegura o direito do paciente de conseguir esta medicação rapidamente.

Maria Elizabete Ferraz

Dedicou sua aula às principais utilizações da IGIV  na Neurologia: Guillian-Barré, Miastenia grave, neuropatia motora funcional, e polineuropatia crônica adquirida.

O tratamento de Guillian-Barré é igualmente eficiente com IGIV ou plasmaferese e a escolha recai na disponibilidade do serviço. Para IGIV recomenda-se a dose de 400mg/kg/dia por 5 dias consecutivos. Não há benefício em associar os 2 tratamentos e o mecanismo de ação ainda não está esclarecido. Comentou sobre os ensaios clínicos para Alzheimer mais que ainda não há eficácia comprovada para esta doença.