Conexão asma-rinite e suas implicações terapêuticas

Conexão asma-rinite e suas implicações terapêuticas

Dr. Mário Geller

Introdução

A rinite alérgica está freqüentemente associada à hiper-reatividade brônquica^{1, 2}. Dados estatísti-cos confirmam a associação da rinite com a as-ma^{3, 4}. Foi demonstrado em estudos epidemioló-gicos no Rio de Janeiro⁵. A separação em vias aéreas superiores e inferiores é arbitrária⁶. Mui-tos pacientes com rinite alérgica, e sem história clínica de asma, apresentam alterações nas pro-vas funcionais respiratórias, tanto basais quanto pós-provocações com a metacolina, histamina, e ar frio^{7, 8}. A incidência de rinite alérgica na asma é mais do dobro do que na população geral^{9, 10}. Nós propusemos que a sensibilização alérgica à Blomia tropicalis constituiria um fator de risco adicional para o aparecimento da rinite alérgica, o que explicaria a baixa incidência de asma iso-lada sem rinite no Brasil^{11, 12}. Tanto as vias aé-reas superiores quanto as inferiores têm em co-mum os fatores adversos indutores e agravantes, os mecanismos imunopatogênicos e a resposta terapêutica. As explicações para a existência da conexão asma-rinite incluem o reflexo naso-brônquico, o corrimento nasal posterior contí-nuo contendo material pró-inflamatório, e a pre-sença irritativa de ar seco ao nível de mucosa na-sal. Observa-se também que o tratamento anti-rinite com os corticosteróides tópicos nasais e os anti-histamínicos melhoram tanto a rinite quanto a asma¹³.

A rinite alérgica sazonal a polens pode se fazer acompanhar de broncoespasmo durante a polini-zação¹⁴. A rinite pode ser considerada um fator de risco para o surgimento da asma¹⁵. A hiper-re-atividade brônquica quando presente em pacien-tes com rinite deve, portanto, ser tratada vigoro-samente. É possível que esta postura terapêutica, quando instituída precocemente, possa prevenir a posterior instalação do quadro clínico da asma. Isto torna-se importante à medida que ocorre o aumento universal progressivo da atopia respira-tória superior e inferior¹⁶. É sugerido que os ae-roalérgenos domésticos e ambientais^{17, 18} e os po-luentes atmosféricos (partículas de exaustão do diesel) estejam implicados em sua etiopatogê-nese¹⁹.

A idiossincrasia à aspirina e aos anti-inflama-tórios não-esteroidais pode induzir a asma e a ri-nite²⁰. As infecções respiratórias virais também podem precipitar e agravar tanto a rinite quanto a asma^{21, 22}. Sabemos que a exposição a grande quantidade de aeroalérgenos precocemente na vida, principalmente aos ácaros domésticos, pode aumentar a prevalência da asma alérgica, fre-qüentemente acompanhada de rinite alérgica pe-rene. Quanto maior o grau de sensibilização ató-pica mais grave a sintomatologia respiratória apresentada. Vemos, portanto, a necessidade de um programa rigoroso de controle ambiental pro-filático em famílias de atópicos.

Em diferentes partes do mundo comprovou-se que o aumento da poluição atmosférica promovia maior grau de sensibilização respiratória atópica. Os poluentes estimulariam os processos imunoin-flamatórios alérgicos mediados por IgE, cuja sín-tese estaria aumentada. No Rio de Janeiro de-monstramos que no período de 1989 a 1994 a in-cidência de atopia por ácaros da poeira domici-liar era de 64,5% entre os pacientes com asma e/ou rinite. No período subseqüente 1994-1995 documentamos aumento de 9,5% na reatividade alérgica aos ácaros domésticos, associado a mo-dificações ambientais urbanas decorrentes de ex-tensas obras locais. A incidência atual de sensibi-lização acarina é de 74% entre esses pacientes²³.

Foi demonstrada a interação entre rinoviroses e aeroalérgenos com o aumento da resposta ató-pica, acompanhada de hiper-reatividade brônqui-ca inespecífica à histamina. Foi também eviden-ciada a presença de reações de fase tardia a alér-genos, após infecções respiratórias superiores, com o rinovirus²⁴. A alergia nasal associa-se à broncoprovocação positiva com a metacolina ou histamina em cerca de 73% dos pacientes com ri-nite alérgica sazonal polínica²⁵. A poluição do-mestica é tão importante quanto a ambiental, au-mentando a prevalência da asma e da rinite^{26, 27}.

Biópsias pulmonares e estudos de lavado nasal induzido demonstraram que há em comum inu-meras células inflamatórias e seus mediadores nas vias aéreas superiores e inferiores dos paci-entes com asma e rinite alérgicas.

Inflamação alérgica respiratória superior e inferior

O processo imunoinflamatório presente na rinite, sinusite, e asma inclui a participação dos mastócitos, eosinófilos, basófilos, macrófagos, monócitos, linfócitos T e B, neutrófilos, plaque-tas, fibroblastos, células endoteliais e epiteliais, e os seus mediadores incluindo as citocinas, os leu-cotrienos, as prostaglandinas, o óxido nítrico, as quimiocinas, as moléculas de adesão, o fator nu-clear kapa B, entre outros. A exposição aos alér-genos está associada a reações imediatas e tar-dias, e ao aumento da reatividade brônquica não–específica à metacolina e à histamina. A respos-ta imediata inclui sintomas agudos, tais como es-pirros freqüentes, coriza, congestão nasal, tosse, broncoespasmo, e dispnéia. A resposta tardia in-clui a liberação das citocinas pró-inflamatórias e a ativação das células endoteliais²⁸, sendo res-ponsável pela hiper-reatividade brônquica, carac-terística da asma, e pelos sintomas respiratórios superiores e inferiores crônicos. O permanente remodelamento das vias aéreas, pela ativação imunológica do tecido conjuntivo, pode induzir um grau variável de obstrução brônquica irrever-sível, presente nesta subpopulação suscetível. Na mucosa nasal detecta-se um espessamento histo-patológico progressivo associado a aumento da resistência ao fluxo aéreo nasal²⁹. Estão presentes em número elevado os eosinófilos, as células mononucleares, e também as metacromáticas. Predominam a histamina, os leucotrienos, inter-leucina (IL) 5, IL-6, IL-1-alfa, e as moléculas de adesão, principalmente as selectinas e as integri-nas^{30, 31}. Há correlação direta entre o grau de eosinofilia sangüínea e a hiper-responsividade brônquica³².

As vias aéreas de asmáticos, em autópsias, re-velam a presença significativa de linfócitos e eo-sinófilos³³. As linfocinas IL-4, IL-5, e IL-13 pro-movem a síntese de IgE, sendo antagonizadas nesta ação pelo interferon-gama⁶. A imunomodu-lação da produção de IgE altera-se durante os eventos alérgicos³⁴. Linfócitos T ativados, célu-las CD 45 RO +, e eosinófilos ativados, coexis-tem no processo patogênico da asma³⁵. Na rinite alérgica crônica há indução da produção de endo-telina-1³⁶. Na asma alérgica a síntese de RAN-TES pelas células epiteliais brônquicas, também contribui para a persistente inflamação obser-vada³⁷.

Hiper-reatividade brônquica associada à rinite alérgica

A conexão asma-rinite, e também com a sinu-site, pode ser explicada por vários possíveis me-canismos: a existência do reflexo naso-brônqui-co, o corrimento pós-nasal persistente, a presença de ar seco irritativo secundário ao bloqueio na-sal¹, a respiração bucal causada pela obstrução nasal, levando o ar não filtrado para as vias aé-reas inferiores (a obstrução nasal acentua a asma induzida pelos exercícios)³⁸, e a liberação para a circulação de mediadores inflamatórios ou cito-cinas produzidas na mucosa nasal que poderiam aumentar a intensidade da reação inflamatória nas vias aéreas inferiores³⁹. Os precisos proces-sos neurogênicos indutores da doença naso-brôn-quica ainda não foram totalmente elucidados⁴⁰. A respiração nasal pode reduzir a asma induzida por exercícios, provavelmente pela penetração nas vias aéreas inferiores de ar inspirado aqueci-do e úmido^{41, 42}. Demonstrou-se que após a pro-vocação nasal alergênica específica pode surgir hiper-responsividade brônquica por períodos de até quatro horas⁴³. O tratamento antiinflamatório é eficaz no controle clínico dos pacientes com asma e rinite^{44, 45}. A implicação óbvia é que a terapêutica deve usar o controle global do pro-cesso imunoinflamatório alérgico tanto das vias aéreas superiores quanto das inferiores. Modelos animais demonstraram que na rinosinusite a in-dução de inflamação nasal resulta no aumento da hiper-reatividade brônquica, sem necessariamen-te se fazer acompanhar de obstrução das vias aé-reas⁴⁶. O bloqueio na drenagem posterior das se-creções nasais é capaz de prevenir o aumento da hiper-responsividade das vias aéreas inferiores¹³.

Sabemos que na provocação nasal específica com alérgenos há acúmulo de linfócitos T “hel-per”, IL-2, eosinófilos, e neutrófilos, geralmente no período de 24 horas após a indução antigêni-ca⁴⁷. Na rinite alérgica perene a cronicidade do processo inflamatório nasal é perpetuada pelos mastócitos liberadores de IL-4, IL-5, e IL-6⁴⁸. Os mediadores pré-formados ou recém-produzidos pelas células inflamatórias locais (mastócitos, eo-sinófilos e linfócitos) incluem os leucotrienos, a histamina, as prostaglandinas e o fator de ativa-ção plaquetária, que são responsáveis pelo au-mento da permeabilidade vascular
, com conse-qüente formação de edema tecidual, secreção mucosa e coriza⁴⁷. Estas secreções nasais pós-infla-matórias, uma vez aspiradas nas vias aéreas inferiores, são responsáveis pelo aumento da resposta broncopromotora.

Implicações terapêuticas

Os corticosteróides tópicos nasais, utilizados no tratamento da rinite alérgica, diminuem a hi-per-reatividade brônquica^{49, 50}. Foi, também, de-monstrado que a terapia prolongada (quatro se-manas) com os corticosteróides nasais, além de diminuir a hiper-reatividade brônquica, se fazia acompanhar de melhora significativa dos sinto-mas da asma⁵¹. Havia concomitantemente com a corticosteroidoterapia tópica nasal a redução da eosinofilia tecidual e também do número de eosi-nófilos, e da concentração da proteína catiônica eosinofílica presente nas secreções nasais^52-54.

Como sabemos, o mediador histamina partici-pa na gênese dos sintomas da rinite e da asma. Induz a constricção da musculatura lisa brônqui-ca, o aumento da secreção de muco, maior grau da permeabilidade vascular causadora de edema de mucosa e estimula as fibras nervosas parasim-páticas⁵⁵. Os anti-histamínicos são eficazes no controle da rinite alérgica⁵⁶, embora na asma o benefício geralmente só pode ser observado com doses altas dos anti-H1 pouco sedantes de segun-da geração. A cetirizina, por exemplo, pode indu-zir a broncodilatação em pacientes portadores de asma leve à moderada⁵⁷. Os anti-histamínicos de nova geração podem ser benéficos no tratamento da conexão asma-rinite¹³. Os anti-leucotrienos também poderiam ser úteis no controle dos sinto-mas respiratórios superiores e inferiores associ-ados⁶.

Os novos anti-histamínicos inibem a quimiota-xia eosinofílica tanto in vitro⁵⁸, quanto in vivo⁵⁹. Esta ação anti-eosinofílica ocorre mesmo com a provocação de anticorpos anti-IgE e do fator de ativação plaquetária, ou na presença de urticária por pressão tardia⁶⁰. Poderia haver, também, um efeito broncoprotetor na provocação alérgica de asmáticos, em suas respostas de fase tardia⁶¹.

Vemos, portanto, que os novos anti-histamíni-cos podem ser muito úteis nos pacientes portado-res simultaneamente de asma e rinite ativas⁶².

Estudos brasileiros também contribuíram para maior compreensão da interação asma-rinite-si-nusite^{63, 64}.

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