Por Anete Grumach*

Progredimos muito! Os erros inatos da imunidade já atingem 500 defeitos. O avanço da análise genético-molecular abriu um caminho amplo para entender melhor as manifestações clínicas apresentadas por nossos pacientes. A cada ano, há a descoberta de novos genes envolvidos em distúrbios imunológicos. A classificação inicial das imunodeficiências primárias em cinco grupos passou a incluir 10 grupos, culminando com a mudança da terminologia para ‘erros inatos da imunidade’.

O reconhecimento da desregulação imunológica — ou mesmo das doenças inflamatórias — trouxe uma nova perspectiva sobre os defeitos imunológicos. O sistema imune sem controle e atuando em excesso pode resultar em quadros clínicos extremamente variáveis. A aceitação de que a febre nem sempre é sinal de infecção permitiu identificar doenças que até há pouco tempo não teriam possibilidades terapêuticas.

Surgem novos conceitos fundamentais como penetrância e expressividade variável das doenças. Assim, o estudo de famílias ou mesmo populações com os mesmos defeitos permite compreender melhor a relação genótipo-fenótipo. Entretanto o reconhecimento de mutações somáticas, influências ambientais, hormonais e de patógenos, bem como do papel da microbiota intestinal, pode trazer novos horizontes para a compreensão dos mecanismos envolvidos.

Há muito o que comemorar. A triagem neonatal para os EII foi reconhecida e incorporada, embora o acesso em nosso país ainda seja limitado. Assim, o diagnóstico mais precoce das imunodeficiências é possível e, como resultado, evidenciou-se que doenças consideradas muito raras ocorrem com maior frequência. Claro que ainda há questões pendentes como os resultados falso positivos e a impossibilidade de realizar exames imunológicos mais especializados na maioria dos serviços, entretanto, o impacto na sobrevida das crianças com o diagnóstico mais precoce tem sido imensurável nos locais que realizam a triagem.

É chegado o momento de discutir se há necessidade de aplicar a vacina BCG ao nascimento. Retardar sua aplicação traria tanto impacto quanto as complicações vistas em pacientes imunodeficientes que recebem a vacina? Essa nova realidade deverá ser acompanhada de uma análise cuidadosa dos índices epidemiológicos. Além disso, o diagnóstico precoce de imunodeficiências combinadas precisa contar — o mais brevemente possível — com uma nova estrutura que torne acessível o transplante de células hematopoéticas.

Com relação ao transplante de medula, as restrições existentes anteriormente têm sido superadas — entre essas, há a possibilidade de transplantar sem a total compatibilidade entre doador e receptor, com melhores resultados. Assim, transplantes haploidênticos permitiram ampliar o número de beneficiados, e mais precocemente. A prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) com a depleção de células T ex vivo e a ciclofosfamida pós-transplante. O seguimento dos pacientes demonstrou melhor prognóstico.

Por outro lado, a complexidade dos novos defeitos imunológicos identificados trouxe questionamentos quanto a novas indicações do transplante de medula. Sua realização em doenças por desregulação imune ainda não foi totalmente estabelecida. Esses pacientes têm uma apresentação fenotípica muito variável e a decisão de transplantar ainda é avaliada individualmente.

Como consequência do progresso e melhor diagnóstico dos erros inatos da imunidade, é certo que houve aumento do consumo de imunoglobulina para reposição. Durante a pandemia, houve falta do produto e mesmo substituição por marcas não avaliadas previamente pela Anvisa. Não estamos preparados para uma demanda maior de um produto que, no momento, é importado em sua totalidade.

É reconhecido que a necessidade de maior quantidade de imunoglobulina será enfrentada não somente no Brasil, mas também em outros países. Uma solução discutida há muitos anos porém ainda pendente seria a coleta e processamento do plasma feitos em nosso país. Uma produção local traria muitas vantagens aos pacientes, como a disponibilidade de um produto de boa qualidade e com a composição compatível com os agentes infecciosos a que somos expostos. Mas a realidade é outra: não há ainda o processamento local de derivados de plasma, e esse ponto necessita de uma atenção especial e tem sido amplamente abordado pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, assim como pelas associações de pacientes. Não há como se esquecer da necessidade de aprovação da chamada PEC do Plasma.

A utilização de novos imunobiológicos é crescente. Embora as indicações iniciais se dirijam a doenças autoimunes ou neoplasias, os erros inatos da imunidade têm se beneficiado e outras indicações surgiram com bons resultados. O conhecimento da Imunologia básica e sua aplicação nas doenças imunológicas permitiu a proposição do uso de produtos que atuam na resposta imune.

E a correção definitiva dos defeitos imunológicos por terapia gênica? Eis outro avanço que está sendo aplicado em diversas doenças. Há muito o que ampliar e resultados melhores podem ser alcançados, entretanto, o progresso é visível.

Uma especialidade que nasceu dentro da Pediatria discute a transição de pacientes para a clínica de adultos, com profundas mudanças na idade média de sobrevida. Outra realidade é a aceitação de que a manifestação clínica tardia dos erros inatos da imunidade, em adultos, pode ocorrer. O esforço mundial para entender o motivo de adultos jovens ou indivíduos previamente hígidos apresentarem quadro grave e até óbito por covid-19 certamente trouxe nossa especialidade ao centro das pesquisas.

Há muito o que comemorar, entretanto, em paralelo surgem diversas questões a serem enfrentadas. A Imunologia clínica de hoje ultrapassou muito as perspectivas outrora apresentadas. Espera-se uma nova classificação dos erros inatos da imunidade para logo, e certamente nos surpreenderemos com mais doenças sendo acrescentadas e caracterizadas. Um desafio que se apresenta a cada dia!

*Anete Grumach é coordenadora do Departamento Científico de Erros Inatos da Imunidade da ASBAI

Aproveitamos para convidar a todos para acompanhar a Semana Mundial dos Erros Inatos da Imunidade, que acontecerá entre 22 e 29 de abril, e que neste ano traz o tema “Acesso global aos cuidados em pacientes com EII”.