7. Procedimentos do Alergologista e Imunologista

7. Procedimentos do Alergologista e Imunologista

Pergunta:

Solicito parecer a comissão de ética e defesa profissional em relação aos procedimentos
20104138 ( imunoterapia esp. 30 dias planejamento técnico)
20104146 ( imunoterapia inesp. 30 dias planejamento técnico).
Conforme anexo abaixo, enviado pela minha cooperativa (UNIMED CATAGUASES), a mesma considera um código excludente do outro. Ou seja, pagam somente um código sem a possibilidade de cobrança dos dois procedimentos.

Resposta:

Este é realmente um tema controverso.
A denominação imunoterapia inespecífica remonta aos tempos que os antígenos eram menos purificados. Portanto, para os tempos atuais podemos inferir que possa estar defasada, haja vista que a atual resolução CFM Nº 2215/2018, que versa sobre as normas mínimas para a utilização de extratos alergênicos para fins diagnósticos e terapêuticos nas doenças alérgicas e a matriz de competências da residência médica em Alergia e Imunologia, construída pela Comissão Nacional de Residência Médica com o apoio técnico especializado da ASBAI apontam sempre para “imunoterapia alérgeno-específica”.

No entanto, consta da CBHPM e do Rol/ANS, portanto podendo ser utilizada. Porém, que argumentos técnico-científicos podemos lançar mão para cobrança das duas ao mesmo tempo? Seria convincente a defesa de que imunoterapia inespecífica seria um pool de antígenos da poeira doméstica, além dos antígenos de ácaros, por exemplo?

Mais prudente e até podendo ser melhor defensável seria considerar imunoterapia inespecífica como a imunoestimulação bacteriana.
Portanto, atualmente, para seguir na direção que os embasamentos científicos e as normas técnicas preconizam, mais adequado é que consideremos que uma seja realmente excludente da outra, exceto naqueles pacientes alérgicos também acometidos por infecções bacterianas recorrentes, respiratórias ou cutâneas, que não sejam imunodeficientes.


Pergunta:

Gostaria de receber um parecer da Asbai sobre a capacitação do alergista titulado por essa instituição a realizar prova de função pulmonar. Estou tendo dificuldade em credenciar este procedimento junto às operadoras de plano de saúde complementar.

Resposta:

Em atenção à solicitação sobre a capacitação do Alergista/Imunologista titulado pela ASBAI  para  a realização da prova de função pulmonar, onde vem encontrando  dificuldade em credenciar esse procedimento junto às operadoras de plano de saúde complementar, informamos  que na Matriz de Competência em Alergia e Imunologia elaborada pelo Ministério de Educação e sob assistência técnica da ASBAI,  faz constar no item 5 de Competência do R2:.
5. Compreender, analisar e interpretar a avaliação funcional respiratória, testes de broncoprovocação (metacolina e exercício físico), testes de provocação nasal e ocular;”
Assim, a realização da prova de função pulmonar compõe a prática do exercício profissional do Alergista e Imunologista , acrescido ao fato que  o conhecimento médico e os  procedimentos dele decorrentes são de uso  universal  de  todos  os profissionais da medicina,  que  deverão  utilizá-los  com  competência  e  responsabilidade, assumindo, por outro lado, responsabilidade por seus atos quando agirem com imprudência, imperícia ou negligência.


Pergunta:

Gostaria de entender como medico e patologista clinico por que o prick test que é uma prova funcional de mastocito cutânea é uma exclusividade de realização de medicos alergistas? E por qual motivo o ppd que tambem é um teste cutâneo que tambem seria uma prova funcional nao se enquadra neste perfil? Estou ainda tentando entender por qual motivo existe esta determinação? Qual seria o problema de medicos especialistas em medicina laboratorial realizarem o exame? Pois um teste que usa reagente, controles e analise de resultado nao seria um exame laboratorial?

Resposta:

Não há em qualquer documento expedido pela ASBAI que fala em exclusividade do alergista/imunologista em realizar tais e quais exames.
O que se apresentou em “Quem pode ser denominado Alergista e Imunologista” e que este é quem tem a formação e a expertise. Porém, não deixou de destacar que a atuação em qualquer especialidade é livre e a responsabilidade é inerente ao ato.
Todos os nossos pareceres são baseados em determinações do CFM, como a Resolução n° 2215/2108, disponível em nosso site, que estabelece as normas mínimas para a utilização de extratos alergênicos para fins diagnósticos e terapêuticos nas doenças alérgicas e na Matriz de Competência da Alergia e Imunologia, também disponível no site da ASBAI, elaborada pela Secretaria Executiva de Residência Médica do MEC.
Destacamos na Resolução CFM nº 2215 o seu artigo 3º, que preceitua: “A indicação, orientação, supervisão e interpretação de testes cutâneos com alérgenos, bem como a prescrição, o planejamento e a supervisão do esquema de aplicação de imunoterapia alérgeno-específica cutânea ou sublingual, são atos PRIVATIVOS DE MÉDICOS”.
Veja que não há exclusividade. Qualquer médico, de qualquer especialidade, pode realizar qualquer procedimento e será inteiramente responsável por ele, legal e/ou éticamente.
Salientamos ainda o contido na Matriz de Competência em seus ítens 20 ( Competências ao término do R1 ), “Compreender, analisar e interpretar os métodos diagnósticos para manejo das doenças alérgicas que incluem desde os ensaios relacionados à avaliação de IgE específica aos exames que auxiliam no controle e tratamento das doenças alérgicas” e 3 ( Competências ao término do R2 ), “Realizar, interpretar e validar testes diagnósticos de hipersensibilidade imediata e tardia in vivo: puntura, prick-to-prick, intradérmico e testes de contato”.
Portanto, pensamos restar claro, que estamos sempre atuando dentro dos preceitos éticos e legais aos quais nos obrigamos perante o MEC, na formação do especialista, e o CFM, na regulação de nossos atos médicos.


Pergunta:

Preciso de uma ajuda, tirar um dúvida.
Desejo iniciar a realização de prick test na clinica onde trabalho, e gostaria de saber o que eu preciso fazer para seguir a normas corretamente? Li as normas dispostas no site com os materiais que preciso ter na sala. Mas questão de liberação para realização, preciso ter um alvará da prefeitura ou algo assim na clinica? Atendo em uma clinica com varias especialidades, que não é meu consultório próprio, alugo o espaço para atender.
E outra duvida, para realização de prick test por convênios como posso fazer? Sabem se preciso ter um cadastro especifico no convenio para realização de procedimento deste tipo?
E se eu desejar fazer somente particular estes procedimentos, tenho liberdade para isto, correto?

Resposta:

Por se tratar de um espaço alugado é preciso saber qual tipo de atividade está autorizada a realizar, conforme o Alvará de funcionamento da Vigilância Sanitária em vigor.
Algumas licenças são restritas à consulta. Caso queira incluir o prick test este deverá ser realizado de acordo com a Resolução CFM nº 2215/2018 ( disponível no site da ASBAI ).
Se desejar realizar os procedimentos somente como particular irá inviabilizar esta prática junto ao convênio , pois teria que estar enquadrada no consultório grupo 1 e a este nenhum procedimento é permitido ( por opção do próprio médico de acordo com a resolução citada anteriormente ) e, ainda, poderia ser considerada uma infração contratual a cobrança direta ao paciente se os procedimentos constarem no contrato pactuado. Também ao Código de Ética Médica em seu artigo 32: “É vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente”.
Entretanto, não há obrigação em realizar procedimentos por valores inferiores aos indicados na CBHPM, que determina os valores mínimos de remuneração, exceto se no contrato assinado com a operadora essa orientação não for seguida, o que não deveria ocorrer. Cabe a todo médico a luta por fazer valer uma remuneração justa por seu trabalho profissional.


Pergunta:

Gostaríamos de obter informações do que é necessário para montar na sala de imunoterapia/teste cutâneo, perante a vigilância Sanitária?

Resposta:

Para realizar os procedimentos solicitados é necessário que esteja de acordo com o preceituado para o Consultório de Alergia e Imunologia Grupo 2, conforme consta na Resolução CFM 2215/2018, que se encontra disponível na integra no site da ASBAI.

Consultório Alergia e Imunologia Grupo 2

Realiza testes de puntura ( prick test ), testes de contato ( patch test ) e imunoterapia especifica com antígenos de inalantes e de insetos.

– sala azulejada ou revestida de material impermeabilizante ( epóxi ou material cerâmico );
– piso frio para facilitar a limpeza;
– pia;
– geladeira com termômetro de mínima e máxima ( 4 a 17 C ) para acondicionamento exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa;
– bancadas e armários de linhas retas para facilitar a higienização.

Deve dispor dos seguintes medicamentoso:
– adrenalina 1:1000 ( 1 mg/ml );
– anti-histamínicos ( Difenidramina );
– adrenérgico agonista;
– glicocorticóide ( hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona );
– anti-histamínico anti H2 EV ( ranitidina ).

Assim, seguindo esses ditames do órgão regulador do nosso exercício  profissional ( CFM ), é que devemos nos apresentar à Vigilância Sanitária quando instados.”


Pergunta:

Gostaria de saber se existe algum posicionamento da ASBAI -GO quanto a manutenção dos atendimentos em consultórios de alergia, dado a pandemia e sua gravidade e ao risco imposto ao profissional e equipe que trabalha em nossos consultórios privados e aos pacientes que se encaminham às consultas e também orientação sobre o tratamento de imunoterapia, que demanda o paciente se deslocar para ir até a clínica com certa frequência quando a tendência mundial é a de orientar o isolamento social e que as pessoas fiquem em casa.

Resposta:

Imunoterapia Específica em Época de Pandemia de CoVid-19
Estamos vivendo dias de apreensão e insegurança sem precedentes com a presença do novo coronavirus entre nós. Embora cada um espere que a pandemia do COVID-19 seja contida e atenuada o mais rápido possível, todos temos compromissos pessoais e deveres profissionais para com nossos pacientes e a sociedade em geral 1. A ASBAI se alia à resposta pandêmica durante esta emergência global e propõe ações em uma situação altamente específica e temporária, em que há um estado de emergência e risco de pandemia que supera o risco de adiamento de uma consulta para distúrbios alérgicos / imunológicos 2,3.
O distanciamento social é uma medida essencial de saúde pública para diminuir a propagação do COVID-19 e achatar a curva de prevalência. Deve-se considerar o adiamento das intervenções eletivas do sistema de saúde sempre que possível. As atividades essenciais de saúde devem ser realizadas da maneira mais segura possível
Implicações práticas
As implicações práticas de COVID-19 nos serviços de alergia incluem: (i) quarentena de 14 dias imposta ou voluntária ao médico e seu staf, (ii) restrições de atendimento em consultório após infecção do médico por COVID-19, (iii) redução das consultas novas e de acompanhamento, para imunoterapia de alérgenos (ITA) e testes diagnósticos. Essas preocupações são reais e válidas e, compreensivelmente, não há soluções fáceis para esses problemas. É essencial que qualquer membro da equipe fique em casa quando estiver doente ou tiver tido contato domiciliar com paciente infectado.
A melhor abordagem é limitar o número de pacientes de ITA em seguimento e os horários em que estes recebem as aplicações para diminuir o número de pacientes na sala de espera a qualquer momento. Faz sentido estender o intervalo da ITA para também limitar o número de pacientes em tratamento imunoterápico. É necessário considerar os riscos e benefícios gerais da administração de imunoterapia individualmente para cada paciente.
Os parâmetros atuais da prática dizem que a ITA de manutenção pode ser administrada a cada 2-6 semanas, personalizada para o paciente. Assim, para a maioria dos pacientes a frequência da imunoterapia subcutânea de manutenção com aeroalérgenos pode ser estendida com segurança. Durante a fase de indução da ITA isso pode não ser o mesmo, pois geralmente não é recomendado aumentar doses com intervalos maiores. Quando possível, não iniciar ITA nestes dias de pandemia. Seguem abaixo as orientações práticas:

1) Para pacientes com rinite alérgica sem asma, a imunoterapia não deve ser iniciada.
2) Para pacientes com rinite alérgica e asma, a imunoterapia não deve ser iniciada, a menos que haja circunstâncias incomuns, como um paciente com exposição inevitável a um gatilho que resultou em anafilaxia ou hospitalização relacionada à asma, onde nenhuma alternativa é viável a curto e médio prazo.
3) A imunoterapia aplicada fora do consultório médico pode ser considerada em circunstâncias excepcionais para os pacientes na fase de manutenção do tratamento. Para pacientes que recebem imunoterapia com veneno que são claramente informados sobre riscos e benefícios e concluíram um processo de consentimento informado, não tiveram reação sistêmica prévia, não têm comorbidades ou uso de medicamentos que tornariam a anafilaxia mais grave / difícil de tratar, se forem educados sobre o processo de armazenamento, manuseio e administração adequados da imunoterapia com alérgenos, tiverem acesso e orientação pessoal e/ou de familiar sobre os sinais e sintomas de anafilaxia e uso de adrenalina, a administração domiciliar pode ser considerada durante a pandemia. Para serviços com número grande de pacientes sugere-se atendimento dos pacientes com horário marcado para evitar aglomerações em salas de espera.
4) Para pacientes atualmente em ITA com alérgenos inaláveis para rinite alérgica com ou sem asma, considere ampliar o intervalo entre as injeções para cada 2 semanas na indução (sem aumentar a concentração) e a cada 6 semanas para manutenção; ou, preferivelmente, suspender o tratamento até que as medidas pandêmicas sejam levantadas.
5) Não deve haver alteração para início da imunoterapia de veneno (ITAv) de pacientes com histórico de reação sistêmica ao veneno, pois é uma condição com risco de vida e é um serviço essencial. Os pacientes em ITAv de manutenção podem ser espaçados a cada 2-3 meses, se estiverem em manutenção há pelo menos um ano. ITAv NÂO deve ser iniciada ou continuada em pacientes com grandes reações locais ou com história de reação cutânea generalizada isolada4,5.
É importante ressaltar que somente os especialistas que tenham a estrutura física do consultório ou clínica em condições de cumprir todas as recomendações do Ministério da Saúde e CFM, incluindo duas salas de espera, duas salas de atendimento e a possibilidade de distanciamento de 2 metros entre os pacientes, enquanto aguardam o atendimento, poderão manter os atendimentos clínicos e a imunoterapia alérgeno-específica.


Pergunta:

Eu gostaria de saber sobre teste de contato – se o exame for feito em apenas uma leitura ele tem validade?

Tive uma médica que ela realiza o exame somente desta maneira. Dra Fernanda CRM 121.455…
Ela atende no SISTEMA UNICO DE SAUDE (AME JD DOS PRADOS). Questionei a ela o porquê, ela disse que lá onde ela trabalha só tem assim, porém é valido sim e devo evitar níquel e prometazina – já que essse foi o resultado – exame foi feito em junho de 17.
Porém atualmente sou paciente do HOSPITAL DAS CLINICAS (equipe do dr. Pedro Bianchi – porém lá ele é do grupo de alergia a medicamentos) e eles me disseram que sendo assim o exame não tem validade.
Voltei nesse jd dos prados e conversei com ela, na opinião dela o exame deveria ser realizado pelo HC em 2 leituras. Ela me deu alta e fez contra referência pra o HC.

Historico
2016 primeiro de tudo eu passei com a dr Rivas avalos — Ame Maria Zélia
me deu uma carta pedindo teste de contato – pelo sistema Cross fui agendada para o Hc. chegando lá a dra Rosana camara agondi que trabalha no HC- não quis fazer o teste – disse que eu não tinha necessidade e que não iria fazer – isso foi em janeiro de 2017 e me deu alta. (acho que a dra rosana é a chefe de dermatite de contato) meus médicos não aceitaram e me mandaram de novo ao Hc. Cai com a Dr Ariana. que disse que não poderia fazer sem falar com a professora Rosana.
Essa professora Rosana diz que segue protocolos nacionais e internacionais, que a necessidade de fazer o teste deveria ser justicada.
Voltei na dra avalos ela disse que tinha sim necessidade. Então me conseguiram esse Jd. dos Prados – Desde então o hc vem me enrolando.

DOCUMENTOS
Tenho do Hospital das Clinicas – setor ouvidoria – 2 cartas da professora Rosana e um artigo cientifico sobre dermatite de contato ( Antonio A motta, marcelo aun, Jorge Kalil e pedro bianchi)
desde 2017 o meu caso está no juridico do instituto central – hospital das clinicas – peço que me respondam logo mas me pedem para aguardar.

Eu gostaria de orientação da ASBAI. Eu gostaria que o hospital fizesse o exame em 2 leituras ou que aceitem o que eu tenho apenas em 1 leitura.

Resposta:

Em resposta ao seu questionamento, o médico que lhe assiste poderá solicitar a realização de testes de contato se houver:

  • Suspeita de Dermatite de Contato Alérgica, de acordo com as características clínicas obtidas através da anamnese
  • Suspeita de Dermatite de Contato Irritativa, para afastar possível co-sensibilização ao quadro de base irritativo
  • Suspeita de Dermatite de Contato Sistêmica, de acordo com as características clínicas obtidas através da anamnese
  • Lesões eczematosas refratárias ao tratamento convencional

O procedimento do teste de contato (patch-test) é realizado em três ou quatro fases, em dias distintos:

  • Dia 1: As substâncias são aplicadas na pele do paciente e contidas por fitas adesivas, para que permaneçam por 48 horas.
  • Dia 3 (2 dias após a aplicação): Os adesivos com as substâncias são retirados e é realizada a primeira leitura.
  • Dia 5 (4 dias após a aplicação): Realização da segunda e última leitura.

Excepcionalmente pode ser necessária uma terceira leitura no Dia 7 (6 dias após a aplicação), de acordo com o raciocínio clínico do médico assistente. Todos os testes de contato são realizados com uma “bateria-padrão”, que contém 30 substâncias que mais causam dermatite de contato na população em geral.