4. Contratos com operadoras de saúde e cooperativas
Pergunta:
Em relação a Procedimentos na Especialidade de Alergia e Imunologia referente à autorização de apenas um tipo de teste alérgico. Anteriormente podia fazer todos os testes constantes da Tabela oficial necessários ao bom atendimento dentro da minha especialidade. Portanto, solicito esclarecimentos sobre este fato e se sou obrigado a aceitar esta cláusula do novo contrato?
Resposta: O médico não deve assinar contratos dos quais discorda, deve se informar dos itens obrigatórios no contrato sugerido pela ANS.
Sites para consulta:
- ASBAI: http://www.asbai.org.br/secao.asp?id=895&s=51
- ANS: www.ans.gov.br/prestadores/contrato-entre-operadoras-e-prestadores
- AMB: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=articld=26006:201-
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 363,DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014 –Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.
- Lei 13003- 24/06/2014 -torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços.
Pergunta:
Para o recebimento dos procedimentos realizados junto a Cooperativa Unimed são possíveis para o pagamento de menor carga tributária tornar-me pessoa jurídica e não mais física?
Resposta:
As cooperativas como UNIMED são associações de PESSOAS FÍSICAS. Pessoas jurídicas não podem associar-se em cooperativas e, portanto, não podem receber honorários. Lembrar que a prestação de serviços médicos à cooperativa UNIMED é realizada exclusivamente pelo associado (pessoa física).
Pergunta:
Gostaria de orientação sobre como proceder quando a operadora de saúde (Unimed, no caso) apresenta proposta de remuneração para os procedimentos da especialidade absolutamente defasada, alegando que a cooperativa não trabalha com a CBHPM, mas sim com a tabela AMB 92.
Resposta:
Em atenção ao seu questionamento a respeito da defasagem de valores pagos pelas operadoras de saúde, infelizmente constata-se que ainda é uma situação muito frequente em relação às diversas operadoras e também em relação às cooperativas.
Neste caso específico, a abertura de um canal de negociação por meio da criação de um pequeno comitê da especialidade junto à cooperativa (com pelo menos três especialistas) poderá facilitar as tratativas junto à diretoria da UNIMED.
A elaboração de uma planilha com cálculos de custos dos procedimentos (materiais e operacionais), bem como uma explanação clara das indicações dos procedimentos e uma comparação de valores envolvidos nestes procedimentos com outros métodos investigativos (por exemplo: testes cutâneos versus IgE específica), serão argumentos nas tratativas.
A negociação com as operadoras é sempre a forma mais adequada para se tentar uma atualização nos valores de remuneração
Pergunta:
Gostaria de tirar uma dúvida com a sociedade em relação a cobrança por convenio da bateria do TESTE DE COSMÉTICO. Como posso fazer essa cobrança ao convênio? Qual o código? Porque se solicito também a Bateria Padrão do Teste de Contato, o convênio não autoriza ao mesmo tempo a realização do Teste de Cosméticos. Como posso proceder para efetuar tal cobrança? Qual o código que podemos utilizar?
Resposta:
Em atenção a sua questão a respeito do Teste de Contato Bateria de Cosméticos, informo-lhe que recentemente este e outros procedimentos de nossa especialidade foram incorporados ao Rol da ANS e também à tabela CBHPM/AMB. Todos estes procedimentos podem ser consultados em tabela atualizada disponível na homepage da ASBAI: http://asbai.org.br/1-tabela-de-codigos-tuss-cbhpm/
O Teste de Contato Bateria de Cosméticos está listado com o código 4.14.01.75-1 (porte 3C / custo operacional 6,8). Sendo assim, a colega poderá contatar as entidades com as quais mantém convênio e incluir o referido procedimento (se ainda não tiver sido incluído), afim de realizá-lo para seus clientes. Algumas entidades já adotaram a tabela atual de forma espontânea, mas outras só a adotarão após iniciativa e negociação por parte do especialista.
Pergunta:
Sou Alergologista com atuação em Volta Redonda e Barra Mansa. Ambas as cidade no estado do Rio de Janeiro. Esta semana recebi um e-mail da Unimed Volta Redonda sobre como os testes deveriam ser solicitados. Até então estávamos sendo remunerados pelos números de alérgenos testados. Fui à pagina da ASBAI onde vi que a posição da nossa sociedade é a mesma. Até ai tudo bem. O grande problema está no valor que a Unimed Volta Redonda se propõe a pagar. Onde temos 1C eles se propõe a pagar 1 A. Como proceder nesta situação? Deve recusar este valor aviltante? Devo cobrar a diferença do cliente? Terei um respaldo da Sociedade para este questionamento?
Resposta:
1 – Como proceder na situação em que a Unimed Volta Redonda se propõe a pagar 1 A onde temos 1 C?
É primordial conferir a cláusula contratual que trata desse assunto realizada por você cooperado da Unimed junto a essa seguradora de plano de saúde, sendo que a posição da ASBAI, como o próprio colega citou, dá o amparo para justificar como deve ser feita a cobrança.
2 – Devo recusar esse valor aviltante?
A princípio, sim. Porém, procure evitar o caminho do confronto puro e simples. É oportuno demonstrar para a cooperativa que esse procedimento é um ato exclusivo de médico e de preferência que seja realizado por especialista em Alergia/Imunologia, que é o mais qualificado para indicar, realizar e interpretar tão importante ferramenta diagnóstica.
Sugerimos ainda verificar junto à Unimed/ Volta Redonda se os valores reduzidos foram estendidos às outras especialidades.
3 – Devo cobrar a diferença do cliente?
Só se houver previsão em estatuto e/ou regimento interno que dê guarida para esta atitude ( art. 66 do Código de Ética Médica, vide parágrafo único ). Há também o risco de incorrer em infração a outros artigos do CEM ( 58 e 65 ).
4 – Terei um respaldo da sociedade para estes questionamentos?
Sim, pois como anteriormente apontado em sua própria abordagem, que ao buscar fundamento no site oficial da ASBAI, ficou constatado que os procedimentos realizados inicialmente pela Unimed, onde você é cooperado, era o correto.
Pergunta:
Trabalho no setor comercial da COOPERCON – Cooperativa de Trabalho Médico e Atividades Afins do Estado de Minas Gerais. Temos conhecimento que três especialidades médicas possuem manual de codificação, que auxilia o médico na cobrança de seus honorários.
No entanto, gostaria de verificar se a sociedade, possui o manual próprio e se poderiam disponibilizar.
Resposta:
Esclarecemos que a ASBAI recomenda aos seus associados que tenham como referência a Tabela TUSS/ANS, por ocasião da contratação dos seus serviços na Saúde Suplementar.
Conforme determinação da ANS, prevista na RN 363 da Lei 13003/2014; todos os serviços contratados deverão estar formalizados em contrato, onde deverá constar os valores acordados entre as partes.
A CBHPM/AMB faz o balizamento, de forma hierarquizada, de valores mínimos a serem respeitados para a boa pratica.
Pergunta:
Preciso de uma ajuda, tirar um dúvida.
Desejo iniciar a realização de prick test na clinica onde trabalho, e gostaria de saber o que eu preciso fazer para seguir a normas corretamente? Li as normas dispostas no site com os materiais que preciso ter na sala. Mas questão de liberação para realização, preciso ter um alvará da prefeitura ou algo assim na clinica? Atendo em uma clinica com varias especialidades, que não é meu consultório próprio, alugo o espaço para atender.
E outra duvida, para realização de prick test por convênios como posso fazer? Sabem se preciso ter um cadastro especifico no convenio para realização de procedimento deste tipo?
E se eu desejar fazer somente particular estes procedimentos, tenho liberdade para isto, correto?
Resposta:
Por se tratar de um espaço alugado é preciso saber qual tipo de atividade está autorizada a realizar, conforme o Alvará de funcionamento da Vigilância Sanitária em vigor.
Algumas licenças são restritas à consulta. Caso queira incluir o prick test este deverá ser realizado de acordo com a Resolução CFM nº 2215/2018 ( disponível no site da ASBAI ).
Se desejar realizar os procedimentos somente como particular irá inviabilizar esta prática junto ao convênio , pois teria que estar enquadrada no consultório grupo 1 e a este nenhum procedimento é permitido ( por opção do próprio médico de acordo com a resolução citada anteriormente ) e, ainda, poderia ser considerada uma infração contratual a cobrança direta ao paciente se os procedimentos constarem no contrato pactuado. Também ao Código de Ética Médica em seu artigo 32: “É vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente”.
Entretanto, não há obrigação em realizar procedimentos por valores inferiores aos indicados na CBHPM, que determina os valores mínimos de remuneração, exceto se no contrato assinado com a operadora essa orientação não for seguida, o que não deveria ocorrer. Cabe a todo médico a luta por fazer valer uma remuneração justa por seu trabalho profissional.