4. Contratos com operadoras de saúde e cooperativas

4. Contratos com operadoras de saúde e cooperativas

Pergunta:

Em relação a Procedimentos na Especialidade de Alergia e Imunologia referente à autorização de apenas um tipo de teste alérgico. Anteriormente podia fazer todos os testes constantes da Tabela oficial necessários ao bom atendimento dentro da minha especialidade. Portanto, solicito esclarecimentos sobre este fato e se sou obrigado a aceitar esta cláusula do novo contrato?

Resposta: O médico não deve assinar contratos dos quais discorda, deve se informar dos itens obrigatórios no contrato sugerido pela ANS.

Sites para consulta:


RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 363,DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014
Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.

  • Lei 13003- 24/06/2014 -torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços.

Pergunta:

Para o recebimento dos procedimentos realizados junto a Cooperativa Unimed são possíveis para o pagamento de menor carga tributária tornar-me pessoa jurídica e não mais física?

Resposta:

As cooperativas como UNIMED são associações de PESSOAS FÍSICAS. Pessoas jurídicas não podem associar-se em cooperativas e, portanto, não podem receber honorários. Lembrar que a prestação de serviços médicos à cooperativa UNIMED é realizada exclusivamente pelo associado (pessoa física).


Pergunta:

Gostaria de orientação sobre como proceder quando a operadora de saúde (Unimed, no caso) apresenta proposta de remuneração para os procedimentos da especialidade absolutamente defasada, alegando que a cooperativa não trabalha com a CBHPM, mas sim com a tabela AMB 92.

Resposta:

Em atenção ao seu questionamento a respeito da defasagem de valores pagos pelas operadoras de saúde, infelizmente constata-se que ainda é uma situação muito frequente em relação às diversas operadoras e também em relação às cooperativas.
Neste caso específico, a abertura de um canal de negociação por meio da criação de um pequeno comitê da especialidade junto à cooperativa (com pelo menos três especialistas) poderá facilitar as tratativas junto à diretoria da UNIMED.
A elaboração de uma planilha com cálculos de custos dos procedimentos (materiais e operacionais), bem como uma explanação clara das indicações dos procedimentos e uma comparação de valores envolvidos nestes procedimentos com outros métodos investigativos (por exemplo: testes cutâneos versus IgE específica), serão argumentos nas tratativas.
A negociação com as operadoras é sempre a forma mais adequada para se tentar uma atualização nos valores de remuneração


Pergunta:

Gostaria de tirar uma dúvida com a sociedade em relação a cobrança por convenio da bateria do TESTE DE COSMÉTICO. Como posso fazer essa cobrança ao convênio? Qual o código? Porque se solicito também  a Bateria Padrão do Teste de Contato, o convênio não autoriza ao mesmo tempo a realização do Teste de Cosméticos. Como posso proceder para efetuar tal cobrança? Qual o código que podemos utilizar?

Resposta:

Em atenção a sua questão a respeito do Teste de Contato Bateria de Cosméticos, informo-lhe que recentemente este e outros procedimentos de nossa especialidade foram incorporados ao Rol da ANS e também à tabela CBHPM/AMB. Todos estes procedimentos podem ser consultados em tabela atualizada disponível na homepage da ASBAI: http://asbai.org.br/1-tabela-de-codigos-tuss-cbhpm/

O Teste de Contato Bateria de Cosméticos está listado com o código 4.14.01.75-1 (porte 3C / custo operacional 6,8). Sendo assim, a colega poderá contatar as entidades com as quais mantém convênio e incluir o referido procedimento (se ainda não tiver sido incluído), afim de realizá-lo para seus clientes. Algumas entidades já adotaram a tabela atual de forma espontânea, mas outras só a adotarão após iniciativa e negociação por parte do especialista.


Pergunta:
Sou Alergologista com atuação em Volta Redonda e Barra Mansa. Ambas as cidade no estado do Rio de Janeiro. Esta semana recebi um e-mail da Unimed Volta Redonda sobre como os testes deveriam ser solicitados. Até então estávamos sendo remunerados pelos números de alérgenos testados. Fui à pagina da ASBAI onde vi que a posição da nossa sociedade é a mesma. Até ai tudo bem. O grande problema está no valor que a Unimed Volta Redonda se propõe a pagar. Onde temos 1C eles se propõe a pagar 1 A. Como proceder nesta situação? Deve recusar este valor aviltante? Devo cobrar a diferença do cliente? Terei um respaldo da Sociedade para este questionamento?

Resposta:
1 – Como proceder na situação em que a Unimed  Volta Redonda se propõe a pagar 1 A onde temos 1 C?
É primordial conferir a cláusula contratual que trata desse assunto realizada por você cooperado da Unimed junto a essa seguradora de plano de saúde, sendo que a posição da    ASBAI, como o próprio colega citou, dá o amparo para justificar como deve ser feita a cobrança.

2 – Devo recusar esse valor aviltante?
A princípio, sim. Porém, procure evitar o caminho do confronto puro e simples. É oportuno demonstrar para a cooperativa que esse procedimento é um ato exclusivo de médico e de preferência que seja realizado por especialista em Alergia/Imunologia, que é o mais qualificado para indicar, realizar e interpretar tão importante ferramenta diagnóstica.
Sugerimos ainda verificar junto à Unimed/ Volta Redonda se os valores reduzidos foram estendidos às outras especialidades.

3 – Devo cobrar a diferença do cliente?
Só se houver previsão em estatuto e/ou regimento interno que dê guarida para esta atitude ( art. 66 do Código de Ética Médica, vide parágrafo único ). Há também o risco de incorrer em infração a outros artigos do CEM ( 58 e 65 ).

4 – Terei um respaldo da sociedade para estes questionamentos?
Sim, pois como anteriormente apontado em sua própria abordagem,  que ao buscar fundamento no site oficial da ASBAI, ficou constatado que os procedimentos realizados inicialmente pela  Unimed, onde você é cooperado,  era o correto.